Atención sanitaria a la población de origen indio y pakistaní

Comunicación y cultura: Comportamientos no verbales

No expresan muy enfáticamente el dolor ni las opiniones

En las interacciones médicas en India y Pakistán el paralenguaje suele ser muy poco enfático, con un volumen bajo, y un tempo lento, relajado, acompañado de un tono que puede parecer musicalizado (propio de las lenguas indias). No suele haber continuadores (expresiones de asentimiento solapadas en el turno del otro interlocutor) verbales sino gestuales (Aunque es frecuente el continuador verbal achcha achcha: Expresión coloquial en hindi, que viene a significar «bien, bien»), mediante por ejemplo un movimiento de cabeza ondulante de lado a lado, que puede indicar afirmación o duda, un movimiento de arriba abajo que indica negación, falta de acuerdo pero reconocimiento acerca de lo que se dice. El silencio por lo general significa aprobación, aceptación.
Otra característica de este grupo cultural, especialmente por lo que se refiere a las mujeres, es el bajo nivel de expresividad como respuesta al dolor, lo que a veces puede llevar al personal sanitario a conclusiones equivocadas.
Generalmente son estoicos en la expresión de dolor, aunque gemir y gritar resulta aceptable, por ejemplo, en el parto del primer hijo/a.
En lo que se refiere a la interacción médico-paciente en su cultura de origen, el volumen, tempo y tono es coloquial por ambas partes, tranquilo, sin prisas, con calma.
No hay problemas ni reparos para expresar sentimientos o emociones, si se da el caso lo hacen abiertamente, aunque es un asunto personal más que cultural.

Esperan que el médico coordine la conversación, pero que no les interrumpan o les apremien mientras hablan, sino que les escuchen

Los contrastes respecto a la distribución temporal se centran en las diferencias en cuanto a la toma de turnos de palabra. En India y Pakistán, y especialmente en situaciones de desigualdad social entre los interlocutores, resultan poco aceptables los solapamientos y las «luchas» por la toma de turnos que se suelen derivar de los mismos. En el caso de las consultas médicas, y al igual que ocurre en la sanidad española, suele ser el médico, desde su posición de superioridad, el que dirige la conversación, el que distribuye los tiempos, aunque no es necesariamente quien tiene más turnos y más largos, puesto que para diagnosticar deja hablar y explicarse al paciente. Al tiempo, no es habitual que el tradicional vaid o el hakim interrumpan de manera brusca las intervenciones de los pacientes. Estos factores hacen que los usuarios de origen indio o pakistaní sientan que los médicos españoles les están interrumpiendo constantemente y de una forma muy descortés, y que apenas les dejan explicarse.
En la medicina tradicional y en la occidental siempre es el médico el que abre la conversación y coordina los cambios de tema. En el caso de la medicina tradicional hay saludos, no demasiado elaborados o ritualizados y no está tan marcado quién empieza. A veces, si se trata de un paciente ya conocido, se le hace alguna pregunta personal para entablar confianza desde el primer momento. Es el médico quien cierra la entrevista.
No hay lucha por los turnos, que suele dirigir el médico, aunque el paciente puede hacer preguntas, para aclarar. No se dan solapamientos ni interrupciones. La duración de cada turno es variable.

No suelen tener inconveniente por lo que respecta al contacto físico

En las consultas médicas tradicionales en India y Pakistán los médicos están acompañados normalmente por algún otro médico aprendiz y por algún asistente (un familiar del médico, por lo general), y en ocasiones el médico atiende a los pacientes mientras éstos aguardan formando una fila, aunque no es habitual que se atienda a un paciente en presencia de otros que no sean familiares suyos. También las expectativas respecto al lenguaje no verbal pueden contrastar, pues para llevar a cabo su diagnóstico los profesionales de la medicina tradicional india y pakistaní someten a los pacientes a un exhaustivo examen físico «multisensorial». El médico se sitúa muy próximo al paciente, demora bastante en tomarle el pulso en ambas manos, examina la piel, la complexión física en general, y algunas zonas muy en particular, como los ojos y la lengua, percibe su olor corporal, escucha el habla y la respiración.
El método diagnóstico de la biomedicina, centrado en gran medida en procedimientos tecnificados, como análisis de sangre y orina, o en rayos X, y con escaso análisis sensorial directo durante la consulta, produce en los pacientes indios y pakistaníes una sensación de frialdad, de distanciamiento, incluso desinterés. Los pacientes esperan que el médico les toque, les tome el pulso, les observe a fondo. Lo contrario les extraña, les produce desconfianza. La variable de género es relevante, pero siempre y cuando no se trate de zonas íntimas no plantea problemas.
Aunque el paciente acuda a la consulta acompañado de familiares, el trato con el médico es directo, excepto en el caso de mujeres musulmanas, que suelen ir acompañadas de su marido.

Suelen ser bastante expresivos

Los indios y pakistaníes son bastante expresivos en general, especialmente con movimientos de cabeza y movimientos de manos. Tienden a no saludar con la mano izquierda, por cuanto es la que se usa para lavarse y la mayoría la considera «impura».
La sonrisa en India y Pakistán se asocia a amabilidad, cortesía, bienestar.

Puede que eviten la mirada directa

Indios y pakistaníes consideran que mirar directamente a los ojos suele considerarse como poco respetuoso, agresivo, en especial si se interactúa con alguien considerado superior (como el médico), alguien de más edad o con alguien de otro sexo. En estos casos se mira de reojo o en derredor. En situaciones cotidianas e informales, no obstante, es una cultura de miradas directas y continuadas.
El médico tradicional sí mira al paciente para transmitirle cercanía y confianza.

Análisis de una interacción

*Intervenciones* [El médico (M) entra con papeles en la mano en la habitación donde está ingresada la paciente (P), que acaba de tener un niño, acompañada de su esposo (E) y su suegra (S)]	*Aspectos problemáticos de la interacción:* Tomamos como guía las intervenciones del médico (M):
M1: Buenos días, ¿cómo estamos hoy, señora Sarangi? P1, E1, S1: Buenos días, doctor [los tres prácticamente al mismo tiempo]	Intervención 1: El médico entra y saluda en general, y aunque dirige una pregunta directa a la paciente le responden con un saludo también sus familiares.
M2: Bueno, pues… [mientras habla empieza a mirar los papeles que lleva, pero cuando se queda en silencio el marido de la paciente toma la palabra] E2: Mi mujer ha pasado muy buena noche, gracias, y nosotros también. Mi madre se quedó aquí y yo he llegado a primera hora, cuando he podido porque…	Intervención 2: El saludo inicial resulta muy escueto, y el marido de la paciente aprovecha el momento en el que el médico todavía no habla porque antes quiere comprobar algo en los papeles que lleva para añadir información sobre cómo han pasado la noche, sobre todo, para dar las gracias. Están acostumbrados a saludos más largos y a dar más información, a contarle más cosas al médico.
M3: Ah, pues me alegro mucho, eso está pero que muy bien [su cara refleja cierto desconcierto] P3: Ya dije a mi esposo hace meses que todo iría bien, porque tuve un sueño en el que lo vi… [mientras habla mantiene una media sonrisa y mira directamente al médico, que termina por interrumpirla]	Intervención 3: Al médico la información que aporta el marido de la paciente puede parecerle poco importante en ese momento, y de hecho le interrumpe tomando el turno de palabra.
M4: Sí, sí, muy bien… [la paciente desdibuja su media sonrisa] Vamos a ver, ¿ha comido hoy el menú que le han traído? P4: Sí, comí…	Intervención 4: Igualmente, cuando la paciente interviene para continuar de alguna manera con la interacción que había comenzado su esposo, y cuenta que tuvo un sueño en el que vio que todo iría bien, el médico también la interrumpe para hacerle una pregunta directa que no tiene que ver con eso, lo que seguramente desconcierta tanto a la paciente (que deja de sonreír) como a su familia, acostumbrados a poder explicarse más y a recibir atención sin prisa. Al tiempo, el contenido de lo que la paciente quería contarle al médico resulta relevante para ella y su familia, por su cultura sanitaria, por lo que la interrupción y poco interés del médico en torno a ese aspecto les resulta chocante.
M5: Pero ayer la enfermera me dijo que no se lo comía todo, que sólo tomaba un poco de pollo o de tortilla. P5: Pero…	Intervención 5: Ante la pregunta directa acerca de si comió el menú que le llevaron, el médico apenas da margen para que la paciente se explique, y de inmediato le dice que le han informado de que no come mucho. La impresión es que le está recriminando el no comer lo bastante, con cierta prisa en la interacción, lo que se contrapone con las expectativas y costumbres de la paciente, no sólo en el plano cultural (ella está siguiendo las costumbres alimenticias de su cultura en su estado) sino también en el comunicativo (está acostumbrada a una interacción con más tiempo para explicarse).
M6: Y dice que tampoco está bebiendo con normalidad… P6: Yo bebo, pero…	Intervención 6: Del mismo modo el médico añade que tampoco está bebiendo lo bastante. Lo hace de nuevo sin apenas dejar que la paciente se explique, no dejándola tomar el turno para hacerlo.
M7: Tiene que beber más agua y comer un poquito más, ¿vale? P7: Pero yo sí bebo sopa, y sí como, pero no frío, no mucha fruta, no yogur…	Intervención 7: Cuando le dice a la paciente que tiene que beber más agua y comer más, y parece que por fin le cede el turno para explicarse, ésta aprovecha y dice que sí bebe sopa y come, pero no alimentos fríos (según su concepción) como son la fruta o el yogur. Por su costumbre socio-sanitaria, en el postparto la alimentación es muy importante, y lo que se evidencia aquí es que la paciente está comiendo lo que considera adecuado en su estado.
M8: Pero mujer, que hay que comer un poquito más, ¿eh?, que hay que recuperar energías después del nacimiento del niño. P8: Yo sé, por eso… S8: Sí, sopa es mejor, yo traigo.	Intervención 8: El médico desconoce las costumbres de las pacientes del sur asiático en estas situaciones, y aunque lo hace con tacto le recrimina un poco para que coma más y se recupere.
M9: Bueno, nada, que hay que comer más y de todo un poco, ¿eh? La enfermera también me ha dicho que ayer pidió otra manta y eso no es bueno, está demasiado tapada. P9: Pero así es lo normal, mi madre hizo conmigo y todos mis hermanos, es lo que hay que hacer ahora. Mi suegra también sabe… S9: Sí, sí, así bien, caliente…	Intervención 9: Sin llevarle la contraria al médico, tanto la paciente como su suegra tratan de explicarle sus costumbres alimenticias, con las que pretenden precisamente favorecer la recuperación. Pero el médico da por zanjado el asunto, volviendo a decirle que tiene que comer más y variado. Al tiempo, le dice que no es bueno taparse demasiado, como al parecer está haciendo la paciente.
M10: Pero está demasiado tapada, no hace falta, ¿vale? P10: [la paciente mira al médico y después a su suegra] S10: Pero así hacemos siempre [la suegra mira a su hijo] E10: Ehhh… ellas dicen, doctor, ellas saben…	Intervención 10: Como con el asunto de la alimentación, la paciente trata de explicarle al médico que es la costumbre en su estado, de postparto. Parece acudir a la autoridad de su suegra, como mujer más mayor, para que la avale. Pero el médico no presta atención a sus explicaciones (por la premura de tiempo) y les dice que no hace falta taparse tanto.
M11: Ya, pero no hace falta estar tan tapada, ¿vale? [esboza una media sonrisa mientras hace ademán de despedirse] P11: Sí, bueno [mirando al suelo y después al doctor, moviendo la cabeza de forma ondulante de lado a lado] S11: Sí [mirando al suelo] E11: Gracias, doctor [mira de frente pero no sonríe, alarga la mano para despedirse]	Intervención 11: La paciente no le llevará la contraria al médico, y de nuevo busca (con la mirada) la autoridad de su suegra, que trata de explicarse y al tiempo busca el apoyo de su hijo, como cabeza de familia. Éste intenta avalarlas de algún modo. En ningún caso la actitud de la paciente y sus familiares es de oposición a lo que dice el médico, sino que buscan explicar sus costumbres, que practican porque para ellos son parte de su tradición socio-sanitaria. El médico, aunque parece tener buen talante, parece no ser consciente de lo importante que son estas costumbres para la paciente, y simplemente repite que no hace falta estar tan tapada.
M12: De nada, mañana volveré y a lo mejor al final del día le damos el alta [le da la mano al marido y después se va]	Intervención 12: Tanto la paciente como sus familiares le dan la razón al médico, sin intentar darle mayores explicaciones. Desisten. La paciente y su suegra denotan estar un tanto apesadumbradas, y miran al suelo. El marido también está algo desconcertado, pero como cabeza de familia no puede demostrarlo, por lo que se despide dando gracias y la mano, y manteniendo la mirada.