Atención sanitaria a la población de europa del este

Contexto: Cultura, sociedad y atención sanitaria en Europa del Este

Si comparamos la sanidad española con la de los países del Este durante la época comunista, vemos que allí no existía la figura del médico de familia. Su equivalente era el médico de distrito, que desempeñaba otras funciones, principalmente de carácter burocrático: elaboraban listas de pacientes con su historial y pautas de tratamiento recomendadas o posibles, concedían las bajas médicas, informaban sobre la necesidad y tiempo de hospitalización, pruebas a realizar, entre otras tareas de esta índole. Este tipo de profesional es, por tanto, el primer interlocutor del paciente en relación con el servicio sanitario. Como los pacientes pueden acudir directamente a un especialista (bien a partir de una indicación de su médico de distrito, bien por iniciativa propia), estos médicos de distrito apenas suelen tratar, por regla general, las enfermedades de sus pacientes, a no ser que sean leves, y ocupan la mayor parte de su tiempo en tareas administrativas. Estos doctores trabajan en centros de salud que hay en cada distrito, llamados policlínicas. La atención a los niños, la especialidad de pediatría, tiene su propia red de clínicas y hospitales, independiente de la atención a los adultos. Insistimos en una de las principales diferencias entre ambos sistemas: el paciente eslavo tiene en su país la posibilidad de acudir directamente a un médico especialista.

Por otra parte, recordemos que había un sistema prácticamente paralelo de clínicas y servicios sanitarios en los lugares de trabajo (en las grandes fábricas y centros administrativos estatales, en las universidades, etc.). Este sistema entró en crisis al mismo tiempo que se desmantelaban las grandes fábricas soviéticas y además el estado reducía drásticamente su presupuesto destinado a la sanidad. La sanidad pública de hecho casi colapsó por falta de medios, entre otros problemas, y fue sustituida parcialmente en las ciudades por centros de salud privados que las multinacionales que operan en estos países ofrecían a sus empleados.

En todo caso en estos países había realmente una elevada proporción de camas de hospital por habitante. Además, resultaba muy difícil revertir esta situación, incluso en tiempos de crisis, porque el estado pagaba al hospital según el número de camas. El sistema estaba tan burocratizado que, por poner un caso, los fuertes resfriados podían ir acompañados de hospitalización, especificando al detalle el tratamiento y los días de internamiento. Los usuarios se acostumbraron a este estado de cosas, iban a los hospitales porque creían que la atención era mejor y se sentían más seguros, con mejores equipamientos. Pero, además, esta red de centros hospitalarios se encargaba tanto de los problemas médicos de la población como de la atención social, dos conceptos que no estaban claramente diferenciados. Los ancianos, o los pacientes de enfermedades crónicas que necesitaran atención a domicilio solían ser atendidos en los hospitales. Había muy pocas residencias, y tampoco había atención diurna o domiciliada reglada, como es más o menos habitual en Europa occidental.

La sanidad era uno de los grandes escaparates de la calidad de vida en la sociedad soviética. Pero esto se conseguía pagando el precio de grandes desequilibrios: por un lado, entre la atención primaria, descuidada, y la atención especializada, privilegiada en determinados campos, y, por otro, entre la atención a la sociedad en general, suficiente pero de escasa calidad, y a determinadas clases de grupos o individuos privilegiados dentro de dicha sociedad. En relación con este primer desequilibrio diremos que la propaganda soviética destacaba ciertos logros puntuales en disciplinas sanitarias punteras (la URSS, por ejemplo, fue pionera y número uno del mundo en cirugía láser ocular o en cardiología, entre otros) para dar la imagen propagandística de ser uno de los mejores sistemas sanitarios en el mundo. Había algunos doctores de élite que atendían a importantes y conocidas figuras sociales y trabajaban en los mejores hospitales. Estos doctores, habitualmente hombres, estaban muy bien pagados y tenían todos los medios a su disposición para su práctica médica. Eran, sin duda, parte del escaparate del régimen. En realidad, ahora sabemos que esta situación se sostenía en parte a costa de descuidar la atención primaria. Se generó un enorme desequilibrio que afectó a la valoración de la figura del médico. Por un lado, en las décadas posteriores al final de la segunda guerra mundial, una gran cantidad de candidatos, la mayoría mujeres de origen proletario o campesino con una formación básica como enfermeras, se licenciaron en las escuelas de medicina. Se las certificó como doctoras, a menudo sin la formación adecuada y se las envió a lo largo del país, sobre todo a destinos rurales o al extrarradio de las grandes ciudades, a practicar la medicina. Por regla general, el gobierno asignó a estos médicos de atención primaria un salario de escala básica y fueron tratados con el mismo o menos respeto que el concedido a un obrero de baja cualificación. La medicina a este nivel era un trabajo más, en su mayoría elegido por mujeres.

Por otro lado, como parte de la herencia soviética, persiste hasta prácticamente hoy en día un sistema sanitario de diversos niveles, grosso modo, uno de élite para los altos cargos del gobierno y de la administración del Estado, y otro para los ciudadanos normales. Esta circunstancia, junto con otras, lastra una auténtica reforma en profundidad del sistema. Así, en la URSS, prácticamente cada ministerio tenía su propio sistema independiente de salud (El ministerio de Defensa, el de Interior, el de Transportes Ferroviarios, el de Transportes Fluviales, los servicios secretos, la Academia de Ciencias, o la compañía nacional de aviación Aeroflot son, entre otras muchas, un ejemplo del tipo de instituciones con servicios de salud propios), y hasta fecha tan reciente como 1992 todavía persistía esta situación, y además la lista completa de las instituciones que disfrutaban de estos servicios especiales estaba clasificada como alto secreto y no podía ser conocida por la población. Estos sistemas de salud paralelos eran completos, tenían su propia red de hospitales, clínicas, laboratorios, farmacias y plantillas de personal sanitario.

En otro orden de cosas, en relación con prácticas tradicionales asociadas con la sanidad, hay una gran diferencia entre los ámbitos rural y urbano para los eslavos. En el primer ámbito está mucho más extendida la sanidad tradicional, a cargo de curanderos, principalmente mujeres, algunas de ellas con raíces chamánicas, otras cuya labor tiene connotaciones religiosas, o con una mezcla de ambas. Se las conoce como las znajarki (las curanderas mágicas, en ruso). Además, estas mujeres solían ser parteras que gozaban de buena reputación y experiencia. Este rol de matrona es uno de los más relevantes servicios a la comunidad que llevaban a cabo estas mujeres. Ahora bien, todo un rico panorama de actitudes y ritos en torno a la salud, de origen pagano, se puede afirmar que se ha perdido, o afecta ya sólo a los creyentes de las múltiples sectas ortodoxas que aún perviven, o bien apenas se conserva en ámbitos rurales remotos: viejos tabúes en torno a la menstruación femenina, ritos en relación con los difuntos (por ejemplo, dejar comida y bebida junto a las tumbas, limpiar la casa del difunto, guardar luto durante 40 días, enterrar objetos personales del difunto junto al cuerpo, etc.), con los recién nacidos (por ejemplo, no se debía cortar el pelo al bebé en el primer año, pues el pelo era símbolo de fuerza y riqueza, se le imponía una especie de faja contra los malos espíritus a los 40 días del nacimiento, tabú en relación al nombre del neonato, etc.). Por otra parte, en la mayoría de los países de Europa del Este, hasta hoy en día conviven y se complementan ambas tradiciones médicas, la biomédica y la tradicional. Para casos graves, o para enfermedades agudas, se prefiere y se confía en la medicina occidental, que se asocia al ámbito agresivo de la cirugía, del tratamiento farmacológico intensivo, más efectivo en estos casos, mientras que se prefiere la medicina tradicional para los problemas no tan graves, los dolores crónicos, o en general, para aquellos problemas de salud que no resuelve bien la medicina de tipo biomédico.

Al referirse a los pacientes de Europa del Este, los médicos en España suelen comentar que son corteses y respetuosos, pero también exigentes. Veamos qué puede aportar un breve análisis de la cultura comunicativa eslava para entender mejor estas actitudes. La cultura comunicativa eslava se caracteriza por ser poco igualitaria, fundamentada en las relaciones jerárquicas entre sus individuos y preocupada por el conflicto. En este tipo de sociedades las características de cada individuo (su edad, sexo, posición social, nivel económico, etc.) están en función de configurar un determinado estatus jerárquico que se confronta con el perfil jerárquico de su interlocutor. Para situar la relación médico-paciente en este contexto nos fijaremos en las distinciones entre espacio público y privado, interlocutor conocido y desconocido y posición social derivada de la profesión y de los ingresos económicos.

Como hemos comentado antes, la interacción entre médico y paciente pertenece de entrada al espacio público, con interlocutor desconocido y en ella el médico tiene, en principio, una posición jerárquica superior al del paciente, derivada de su estatus profesional y económico. El paciente de origen eslavo es en general respetuoso y distante con el médico, pero se dan situaciones, como las anteriormente comentadas, en las que la confianza con el médico relaja la preocupación por el conflicto y acerca las respectivas posiciones jerárquicas.